第四届永福养生旅游福寿节系列活动之
体验西江—“交通杯”山地自行车公路赛
报名表 姓名 性别 年龄 国籍/籍贯
联系电话 身份证/护照号
联系地址 邮政编码
郑 重 声 明
(参赛者敬请认真阅读) 1、我方已阅读过本次赛事报名办法与竞赛规定,并自愿同意接受该竞赛规程的约束。
2、为参加永福公路自行车赛,我方了解并接受下列条件:我方永久授权主办方以我方永久授权主办单位以任何方式或媒体,使用我方于本项赛事中的外貌、姓名、声音和肖像。我方对任何成品以及与成品相关的广告复制品,放弃检查与许可权。我方保证有权做出上述弃权声明书,并且不因此项弃权而损及第三者利益。我方就任何此比赛中于任何及所有媒体出现的外貌、姓名、声音与肖像所可能获得的权利、资格与利益,皆让渡予被授权人,包含完整的财产转让权,我方同意并签署被授权人所要求的任何文件,使本声明书生效。此项权利、资格、及权益可由一位或多位被授权人行使。
3、鉴于此报名被组织者接受并获准参加活动,我方同意在活动过程中及在退出活动后,如发生我方人员死亡、受伤或非交由组织者保管财产损失的情况,将不向组织者、赞助商、服务人员,以及参与组织、赞助支持本次活动有关的任何机构或个人提出追究、索赔的要求。
4、我方声明我方人员具备活动要求的能力,此表所填写的各项内容属实。
5、我方声明我方报名参赛的车辆达到活动规定的安全要求。
6、我方同意如果参赛人员患有心、肺、脑、血管类等疾病或其他影响各项活动(如自行车运动、汽车驾驶)功能的疾病、伤残,在没有得到权威医疗机构与我方人员家属同意允许参加本次活动的情况下不能报名参赛。
7、我方声明此报名表所填内容都经我核实,情况属实。
报名队员签名:
日期:
注:此表可复印,报名时按要求填写完整和上交此表1式2份。另附由县级以上医院开出的每位参赛运动员的健康体检证明复印件2份及所有报名人员身份证明复印件1份。在报到现场需出示每位参赛运动员之有效身份证明及每位参赛运动员的健康体检证明原件。 |